一、保 险 方 案

1、保障对象：  内退职工与退休职工

2、保险期间    2007年8月10日---2008年8月9日；

2008年8月10日---2009年8月9日

3、报销范围

（1）在保险期间内，参保人员在新华保险公司指定医疗机构就诊所发生的合理医疗费用，经审核属于保险责任内的费用，新华保险公司按约定免赔额、保额和比例报销。

（2）新华保险公司对合理医疗费用的核定按《武汉市城镇职工基本医疗保险药品目录》及《武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（试行）》执行。新华保险公司承担《武汉市城镇职工基本医疗保险药品目录》、《武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（试行）》中的个人先自负10%的部分的药品及诊疗费用，进口药品、器材、生物制品等其它超过上述标准的个人自负费用及个人自费费用参照社保规定执行。

（3）长驻外地人员须经职工所属单位向新华保险公司申报备案，并在新华保险公司指定的当地医疗机构就诊。

（4）投保前已患疾病属于报销范围，新华保险公司按约定的免赔额、保额和比例报销。

（5）参保人员必须在新华保险指定医疗机构范围内就医（详见本手册定点医院），并出示医保卡取得医保收据，新华保险公司按约定的报销流程予以补充医疗保险的赔付。

（6）参保人员在新华保险公司指定医院范围内就医时，出现下列情况者，分别按下列标准报销：

◆未经社会基本医保机构同意在转诊医院住院的、未使用医保卡办理住院手续及出差、长驻外地人员未使用社保收据的按其合理医疗费用的20%予以报销；

◆在社会基本医保指定转诊医疗机构同时属于新华保险公司指定医院（如同济等医院）门诊治疗的，按其合理费用的80%予以报销。

（7）每保单年度内发生的门诊和住院医疗费用仅在对应的年度内报销。

4、报销标准

5、保障详解

门  诊

◆每人每一保单年度内门诊医疗费用报销限额为1200元，免赔额100元，报销比例为80%

住  院

◆保险金额：每保单年度内的住院医疗费报销金额以3000元为限。

◆报销比例：在新华保险指定医院住院治疗的医疗费用，按如下两种方式报销：

1、使用医保卡住院的，基本医保已承担部分住院医疗费用的，新华保险对符合武汉市基本医疗保险范围内应由个人自付部分（含起付线、个人先自负10%的部分、比例自负）按80%比例报销。

2、未使用医保卡住院的，新华保险对符合基本医保范围内的合理医疗费用按20%比例予以报销。

二、理赔服务

1、咨询服务专线： 027-59520249     13260604495

2、报销资料接收：

每月8日以前在新华保险公司一楼服务大厅柜面接收报销资料。8号以后递交报销资料的，转下月报销。

3、新华保险公司地址：解放大道单洞路特1号武汉国际大厦A座20楼（天安假日酒店旁边）

4、理赔款到帐：每月20日前将理赔款划到职工银行卡账户上。

5、报销时需要提供的资料：

三、责任免除

因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出时，新华保险公司不承担保险金责任：

◆ 被保险人故意犯罪或拒捕；

◆ 被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品或管制药物；

◆ 被保险人患有精神病或先天性、遗传性疾病；

◆ 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶、驾驶与驾驶证载明准驾车型不相符合的车辆或驾驶无有效行驶证的机动车；

◆ 被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

◆ 洗牙、洁齿、安装义齿、美容整容、矫正矫形、验配眼镜、装配假眼、假肢或助听器、购置移植器官源及相关费用、购买轮椅等；

◆ 健康体检、疗养、康复治疗、妊娠、安胎及分娩（含流产）、不孕症、避孕及绝育手术等费用；

◆ 社会医疗保险管理机构规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；

◆ 被保险人已经从社会医疗保险保障计划、其他商业医疗保险保障计划、单位报销或其他途径获得补偿或赔偿的医疗费用；

◆ 在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

◆ 被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

◆ 未经保险公司同意（急诊、急救除外）到非指定医院就医及到外埠就医。

四、定点医院

新华保险公司指定的定点医院仅针对所列医院的本院，不含其他分院，其外设门诊部、医疗联合体，家庭病床等均不属于此范围。如指定医院出现违规、造假的行为，或参保人员在指定医院违规就诊，新华保险公司有权随时取消该医院作为指定医院的资格。

例外处理：

易地安置、常驻外地人员，在新华保险公司指定当地医疗机构就医发生的门诊、住院医疗费用，新华保险视同正常就医。

出差人员、旅行时发生急性病或发生意外伤害时，可在当地就近新华保险公司认可的二级以上定点医院（一般不超过三天）就医，待病情稳定后，请回新华保险公司指定医院治疗，保险公司按照约定进行报销。

五、理赔举例

例一：假设某被保险人因病首次到定点医院（新华保险指定医院）持医保卡门诊治疗，门诊医疗费收据上记载总费用为500元，其中列入医保费用470元，个人自费30元。那么其报销为：

门诊：(470-100)×80%=296元（100元为免赔）

例二：假设某被保险人人因病多次到新华指定医院协和医院门诊治疗，累计门诊医疗费收据上记载的总费用为1750元，其中甲类药品800元，乙类药品550元，乙类检查项目250元，个人自费累计150元。那么其报销金额为：

门诊：(800+550+250-100)×80%=1200元（100元为免赔）

例三：假设某被保险人因病到定点医院（新华保险指定医院）持医保卡住院治疗，累计住院医疗费10000元，其中属于基本医疗费用9500元，个人自费500元；基本医疗保险支付5865元，那么其报销金额为：

住院报销：（10000-5865-500）×80%=2908元

例四：假设某参保人员因病到协和医院住院治疗，该医院属于新华保险指定医院，但该参保人员未经社会基本医保机构同意而入住协和医院治疗，其累计住院医疗费8000元，其中符合基本医疗规定的合理医疗费用7500元，个人自费500元，那么其报销金额为：

住院报销：7500×20%=1500元

六、温馨提醒

1、相关注意事项

1.1 员工就医请持医保病历、医保卡到新华指定医院进行门诊、住院治疗，并持医保专用收据及相关单证到保险公司申请理赔。

1.2 员工就医应要求医生使用复式处方，请留意病历记录的时间、内容应和基本医疗保险医疗费原始凭证一致。

1.3 按有关规定，职工在门诊取药时，请取急性病3天，慢性病7天，重症疾病15天的药量。

1.5 请勿单纯到定点医疗机构取药及取与本次就医无关的药。

1.6 因急诊、急救可就近到保险公司认可的二级以上公立医院治疗，敬请在病历或医疗费用单据上加盖“急诊”章。

1.7 健康体检不属于报销范围，请慎用检查项目。门诊除特殊检查（核磁共振、CT、彩超、电子胃镜等）外，单项检查费如超过250元，需事先向保险公司报告。

1.8请慎重使用基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术等，这些费用不属于保险公司责任范围。

2、红、黄牌警示制度

我们认同正常的就医行为，为保证公平，营造积极、健康的医疗保险报销秩序，保单年度内首次发现下列行为，甲方对于当事人实行黄牌警示一次，发现二次及以上者出示红牌，甲方将追回相应赔款，并取消红牌员工的报销资格：

2.1 冒名就医，非本人就医申请理赔的；

2.2 未按社保取药规定大剂量用药申请理赔的（违反本部分1.4规定）；

2.3 伪造、修改病历、发票等报销资料的；

2.4 开与当次就医无关的药或其他非治疗用物品申请报销的；

2.5 挂床治疗申请理赔的；

2.6 其他非正常就医申请理赔而套取保险金的；

七、知识问答

1、我的保险期间是2006年8月10日至2007年8月9日，而我住院治疗期间是2007年8月8日至2007年8月15日，请问如何申请报销？

答： 新华保险公司按约定比例报销2007年8月9日前（含9日）产生的住院医疗费，对于不在保险期间内发生的医疗费不予以报销。如果保险期满继续投保补充医疗保险，则保险公司对其8月10日至8月15日产生的住院医疗费用按约定在新保单年度内报销。

2、哪些情形保险公司不会报销？

答：保险公司只认同合法、合理、合规的医疗费用支出，详见本手册第三项责任免除内容。

3、发票放了一年，我忘了报销怎么办？

答：一般情形下，员工就医应每月按时报销，如确因长期驻外等特殊情况，可提前告知保险公司，且不得超过两年申请报销。如因间隔时间过长，导致增加的查勘费用由员工承担，同时报销周期也会相对较长，所以希望员工能及时申请，尽量不要拖在保险结束后。

4、发票丢了怎么办？

答：对于医疗保险，发票就象我们身上的现金一样，需要妥善保管。万一不慎遗失，尽量争取凭其他相关资料到就诊医院医务部门补办，否则保险公司无法受理。

5、病历、检查报告交给保险公司，我以后还要使用怎么办？

答：保险公司对病历、检查、化验报告等资料审核原件，留复印件，不影响员工日后使用。

6、病历、检查报告遗失了怎么办？

答：如万一不慎遗失，员工需要到就诊医院补办或复印。

7、如何领取理赔款呢？

答：为方便员工，减少差错，员工申请报销医疗费时，新华保险公司将通过网上银行转帐的方式直接将其理赔款划入到其银行卡账户。

8、我在外地就医如何申请报销呢？

答：首先需要确定外地就医的性质：

如出差期间发生门诊，请就近在当地新华保险公司认可的二级以上公立医院就医，回市内后按照正常程序申请即可。

如长期驻外人员，在新华保险公司指定当地定点医院就医后，可以将理赔资料邮寄（挂号邮寄）：湖北武汉解放大道单洞路特一号国际大厦A座19楼新华保险公司团体部殷先建收  电话：027-59520249；邮编：430022。（如果保险公司地址发生变化请留意相关通知）

9、什么情况下需要报案？

答：按照规定，发生意外事故，三日内需电话通知保险公司；报案电话95567。

10、我同时参加了其他医疗保险，如何报销？

答：燃气集团投保的医疗保险是报销性质的，如果你参加的医疗保险也是医疗费用报销型的，可以先到您参加的其他医疗保险申请报销，然后要求报销机构提供医疗费用分割单原件，将该原件及医疗发票、病历、复式处方、检查报告等资料复印件提交给新华保险申请补偿性理赔。

医疗费用分割单指：报销机构提供的医疗费用报销证明文件，有报销机构签章。

11、听说有些药品不能报销，为什么？

答：国家为了合理的分配医疗资源，制定了基本医疗管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗，社会医保部分自付药品及自费药品需慎用，费用由参保人员承担，但新华保险公司认可个人先自付10%部分的药品。倡导和支持病人尽量使用甲类药品。

如需了解医保目录请咨询当地医保部门；

12、员工住院医疗费用医保已经报销，保险公司报销什么呢？

答：员工住院在社会医保已经报销，但医保只能报销一定比例的费用，剩余的合理住院医疗费用可由商业保险按约定比例补充报销。

例如某职工经基本医保报销住院医疗费后，商业保险作为补充，按如下方式报销：

（员工实际支付住院医疗费用-自费费用-社会医保报销金额）×80%比例报销。

13、我怎么知道这些药品不能报销呢？

答：员工就医时可咨询医生，或网上查询。

14、我没有在新华保险公司指定医院治疗，我的医疗费能够报销吗？

答：除因意外伤害导致的急诊或其它原因导致的急救可以就近在新华保险公司认可的二级以上公立医院就医，其他非指定医院就医的，保险公司不予报销。

新华人寿保险公司湖北分公司

2007年8月